辫少阴病脉症并治全篇1－6 (第1/2页)

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少阴病，出现四肢逆冷，患者有的伴有咳嗽，有的伴有心悸，有的小便不利，有的腹中疼痛，有的出现泄泻、肛门重坠，这种情况用四逆散主治。

【注释】大凡少阴病出现四肢逆冷，虽然大多是因为阴寒过盛，阳气不能温煦体表，但也存在阳气被阴邪郁遏，不能向外宣通畅达，从而导致四肢逆冷的情况。所以会出现或咳嗽、或心悸、或小便不利、或腹中疼痛、或泄泻、肛门重坠等各种症状。现在只是四肢逆冷，没有其他明显的寒热症状，这说明既没有需要温阳的寒证，也没有需要攻下的热证，只适宜疏通畅达阳气，所以用四逆散主治。

【集注】李中梓说：按照少阴病用药，有阴阳的区分。如果是阴寒导致的四肢逆冷，非干姜、附子不能治疗。而这里所说的四逆证，四肢必定不是特别寒冷，或者指头微微温暖，或者脉象不是沉微，这是阴中蕴含阳气的证候。只是因为气机不畅，所以出现逆冷。因此用柴胡疏散表邪，芍药清解里热，这本是调理肝胆的方剂，而少阴病使用它，是因为肾（水）与肝（木）同源。用枳实通利上下气机，用甘草调和三焦之气，使气机宣通畅达，那么四肢逆冷就可以痊愈。

程知说：伤寒病以阳气为主，四肢逆冷有阴寒渐盛的征象，此时如果使用攻下之法，阳气就会更加亏损下陷而不能升发。所以经典中说，各种热邪传经发展到手足逆冷的情况最难辨别。说它是寒邪在里很深重，却没有脉象微弱欲绝的表现；说它是热邪在里很深重，却没有烦躁口渴的症状。这只是热邪入里结聚，而阳气不能顺利运行到四肢。这种病症应当用和解之法，不应当用寒凉攻下之法，所以经方中用药量轻少的，没有比这个方剂更典型的了，由此可见其轻缓解散的意义。

程应旄说：刚开始出现的四肢逆冷，本来就不是热证，也不是寒邪深重之证。咳嗽、心悸，有的小便不利，似乎是水液停蓄；腹中疼痛、泄泻，又似乎是寒邪凝结。其中还兼有肛门重坠这一症状，难道不是因为胃肠气滞，经络不能宣通畅达吗？

汪琥说：四逆散，是用于阳邪传变进入阴经的情况，是解除传经之邪，并非治疗阴寒证。大凡阳热至极，六脉细弱，言语声低，神色倦怠安静，手足清冷但并非厥冷，类似阴证，但大便干结，小便频数，牙齿干燥，舌苔异常，说明热邪已经伏于体内，必然会发热。如果使用热药，那么体内热邪会更加炽盛；如果使用凉药，热邪会被寒邪束缚而不能发散。正确的方法只适宜调和肌表，疏通气血，那么里热自然会消除，这就是仲景设立四逆散的原因。

四逆散方

甘草（炙）

枳实（破，水渍，炙干）

柴胡

芍药

将以上四味药，各取十分，捣碎后过筛，用米汤送服一方寸匕，一日服用三次。

若伴有咳嗽，加五味子、干姜各五分，这两味药同时也可治疗下利。若伴有心悸，加桂枝五分。若小便不利，加茯苓五分。若咳嗽时伴有腹中疼痛，加一枚炮制过的附子。若出现泄泻、肛门重坠，先用五升水，加入三升薤白一起煮，煮至剩下三升，去掉药渣，再放入三方寸匕的四逆散，继续煮至剩下一升半，分两次温服。

【方解】方剂名为四逆散，与四逆汤都可治疗手足逆冷，但四逆汤治疗的是阴邪导致的寒厥，而四逆散治疗的是阳邪导致的热厥。热厥，是三阳经与厥阴经合病。太阳经与厥阴经合病，有麻黄升麻汤证、甘草干姜汤证；阳明经与厥阴经合病，有白虎汤证、大承气汤证。而此证是少阳经与厥阴经合病，所以以柴胡为君药，疏泄肝之阳气；以芍药为臣药，泻肝之阴气；佐以甘草，缓和肝的气机；使以枳实，破除肝的逆气。其他三味药与柴胡配伍，能使药力外达少阳之阳，内入厥阴之阴，这样肝胆疏泄的特性得以顺遂，手足厥冷也就可以疏通。或有咳嗽，或有下利，是邪气与水饮在上在下致病，加五味子、干姜，温补中焦以散水饮。或有心悸，是水饮停留凌侮心脏，加桂枝通阳以补益心脏。或有小便不利，是水饮蓄积在膀胱，加茯苓利水以引导水饮排出。或有腹中疼痛，是寒邪凝结在里，加附子温补中焦以止痛。或有泄泻、肛门重坠，是寒热郁结，加薤白开通郁结以疏解寒热。

【集解】方有执说：人的四肢，温和为正常，所以把四肢不温和称为逆。但四肢不温和还未发展到厥冷的程度，说明热邪还没有深入，所以用柴胡来解散，用枳实来泻下，用芍药来收敛，用甘草来调和。

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